急性心肌梗死患者——关注贫血，改善预后

天津医科大学第二医院 李广平 刘恩照

贫血与AMI预后不良相关

基础贫血对预后的影响

　　基础血红蛋白较低的AMI患者，住院期间或30天后预后不良。在一项入组78 974例AMI患者的回顾性研究中，入院时低血细胞比容患者30天死亡率升高。

　　有学者认为任何程度的贫血都对AMI后远期死亡率有独立的不良影响。还有研究表明，基础状态下的贫血是接受直接血管成形术的AMI患者1年死亡率的独立预测因子。但也有研究者发现，在住院的30 341例AMI患者中，基础状态下存在贫血并不是1年死亡率的独立预测因子。

　　基础贫血与长期随访结果关联的缺乏可能反应出住院期间血红蛋白水平的显著改变。有数据表明，住院患者的贫血发生率可从入院时的17.8%增长到出院时的36.1%，接近半数患者住院期间的某时段曾存在贫血。不同的研究观察结果略有不同，可能归因于试验设计及贫血的临床判断标准不同。

AMI前后贫血与预后的关系

　　AMI期间发生的贫血，多项研究显示与30天和1年死亡率相关。AMI后发生的贫血不是仅暂时存在的，多数患者出院时以至数月内持续血红蛋白水平较低，还有患者出现新发贫血。有研究指出，AMI患者住院期间和出院时的贫血是AMI幸存者24个月远期死亡率和心衰的预测因子。

　　研究表明，出院后贫血得到纠正的患者可产生与无贫血者相当的远期预后。然而，持续贫血者预后差于无贫血或贫血被纠正者。此外，随访期间新发贫血也与持续贫血者具有相似的危险度。

贫血时多因素影响预后

　　急性冠脉综合征（ACS）患者住院期间贫血发生率较高，许多患者急性期后出院时的血红蛋白浓度低于入院前水平，这其中有多种机制参与了AMI患者贫血的发生或急性失血后的恢复能力降低。出血、肾功能不全、溶栓治疗、再血管化操作、糖尿病和心力衰竭都是住院期间发生贫血的独立预测因子。

出血事件

　　出血事件在ACS患者治疗过程中较为常见，溶栓、抗栓、抗血小板治疗甚或冠脉再血管化侵入性操作后，抗凝药物的使用尤其是多种抗血小板药物的联合用药都可增加出血风险并恶化贫血。较少量的或未识别的出血事件或慢性消化道小量血液丢失，也可转化成慢性和具有临床意义的失血。伴随骨髓增生性疾病和肾功能衰竭者，小量出血事件也可能导致贫血的不可恢复或出现新发贫血。

炎症反应

　　AMI患者由于组织损伤发生的炎症反应，可持续数周。期间产生的过多细胞因子可抑制红细胞生成，损伤小肠对铁吸收能力，从而诱发或加重贫血导致预后不良。然而，也有研究对此持相左意见。

RAS阻滞剂

　　有研究显示，在使用肾素—血管紧张素系统（RAS）阻滞剂卡托普利的患者，血红蛋白水平的改变略显严重，可能是由于卡托普利抑制了N-乙酰-丝氨酰-天冬氨酰-赖氨酰-脯氨酸(Ac-SDKP)的分解，而后者是作用较强的造血抑制剂。

肾功能不全

　　低血红蛋白基础值与降低的估测肾小球滤过率（eGFR）有关，相当于Ⅲ~Ⅳ期慢性肾病的eGFR值是血红蛋白水平降低较强的预测因子。心力衰竭（Killip Ⅱ~Ⅳ）患者的贫血情况更严重。

神经体液因素

　　AMI患者发生贫血还与自身代偿机制失调以及冠状动脉狭窄有关。功能正常的心脏对贫血耐受良好，加快心率、增大射血分数使心输出量增加，降低血粘稠度补偿血液携氧能力的下降。这些代偿机制一定程度上通过激活交感神经系统介导，但冠心病患者这一机制受到影响。

心室重构

　　低血红蛋白水平还加重心肌缺血和心室不良重构，尤其是在有冠脉狭窄的情况下。对于AMI患者，左室功能的恶化或贫血造成的缺血可额外增加远期死亡率。贫血还可能通过左室不良重构促进心衰的发展，尤其是AMI后。

氧耗增加

　　心肌氧供降低，但因升高心输出量维持机体供氧而增加了心肌需氧量，是贫血有害作用的潜在机制，不充分的重构也可能在其中充当一定角色。

　　轻到中度贫血（血红蛋白7.0~10.0 g/dl）增加心输出量，这种情况下，心肌需氧量无改变，心肌氧提取率增高。然而，心肌氧供仅能通过增加冠脉血流增加，在有冠脉固定狭窄的患者似乎不可能增加冠脉流量。

　　急性ST段抬高型心肌梗死患者，即使血红蛋白浓度轻度下降也会降低冠脉急性闭塞后侧枝循环的建立。

预防出血与治疗缺血同等重要

　　随着侵入性手术治疗缺血性心脏病的增加及纤溶和抗栓剂的广泛应用，心血管病患者出血和输血的可能性升高。即使临床上没有隐匿出血，ACS经常伴随发生血红蛋白的下降，并导致不良事件。预防出血已成为与治疗ACS缺血事件同等重要的目标。近期的证据表明，减少出血事件对预后有积极影响，并可以降低死亡、死亡或AMI以及死亡、AMI、卒中联合终点的风险。

　　抗栓方案（二联或三联抗血小板及抗凝剂）及药物剂量的选择至关重要，联合的抗血小板和抗凝剂的数量越多出血风险越高。此外，临床抗栓治疗使用的药物剂量过大也是增加出血风险的重要原因。要降低出血风险必须合理选择和配伍抗栓药物。对肾功能不全者要尤其注意，老年患者和糖尿病患者中经常存在肾功能不全者。中度肾功能不全（肌酐清除率在30~ 60 ml/min）就可导致出血风险严重升高。再有，侵入性治疗也是出血的主要原因，高出血风险患者的血管入路选择也十分重要，研究表明选择桡动脉途径比股动脉途径更能降低出血风险。

纠正贫血就是降低临床事件

　　目前已有较多学者研究应用人促红细胞生成素（Rh-Epo）纠正血红蛋白水平的益处。慢性肾衰患者使用Rh-Epo的益处已经明确，在慢性心衰患者进行的首个研究结果也显示出应用Rh-Epo纠正血红蛋白临床效果较好，关于AMI患者单次团注Rh-Epo效果的研究还在进行中。数个研究已指出，Rh-Epo对心功能有直接益处，且与纠正贫血无关。

　　PCI前优化血红蛋白水平是否有益尚待确定，尤其是现在关于重症患者是否输血仍存争议。关于老年AMI患者的一项研究发现，如果入院时血细胞比容为30%或更低，输血可降低30天死亡率，但没有观察到住院期间发生贫血者输血与预后的关系。但也有研究显示，住院期间为贫血的ACS患者输血增加30天死亡率。除输血外，将来的选择可能包括使用促红细胞生成素，或紧急使用血液替代物。已发现，高或低的基础血红蛋白水平均与缺血事件高发生率有关，血红蛋白浓度居于14~16 g/dl缺血事件发生率最低。

　　此外，AMI急性期发生贫血患者的神经激素活性更高，可导致进行性左室重构而促使AMI幸存者晚期发生心衰或死亡。重要的是，随着最低血红蛋白值的下降，左室射血分数（LVEF）保持正常的患者死亡危险也呈阶梯式上升。

结语